一觉醒来,眼睛肿了,腿也肿了,水肿到底怎么回事?有办法缓解吗? 原创: 陈舟 人卫约健康 3天前 水肿是很常见的一种症状,特别是一些老年人经常到我们肾内科门诊来咨询,一觉醒来突然发现眼肿、脚肿了,到底严不严重呢?一觉醒来眼肿倒是很像肾脏疾病引起来的,但是脚肿、腿肿等其他部位的水肿却不一定是,如果想搞清楚原因,有时候得费一番周折,希望读罢此文,大家可以对水肿有一个科学的认识和应对方法。 什么是水肿? 1 水肿是指过多的液体(至少2.5~3升)蓄积于体内组织和器官周围的小腔隙,引起的可以触及到的肿胀,比如按一下脚面5秒钟,可以出现一个小坑,如果过多液体大量而广泛积聚时称为全身性水肿。 水肿的部位 人体结缔组织比较薄弱的地方最容易出现水肿,如眼眶周围,专业说法叫做眼睑水肿,一般早上起来照镜子时容易被发现; 如果人白天站立的时间比较长,到了晚上,水分会容易跑到双下肢,特别是脚背部和小腿前面的皮肤最容易水肿,有时候会一按一个坑。 当然还有一种水肿是按不出坑来的,叫黏液性水肿。 水肿是一种异常的提示 像眼部、手脚部位的水肿会给人带来很不舒服的感觉,这是一种信号,一种疾病的信号,需要引起我们的重视,千万不要掉以轻心。 水肿的形成机制 第一,水多了,比如肾脏疾病引起的水钠潴留和排尿减少; 第二,体液变得容易从血管进入到人体的组织间质里,水肿便形成了。 水肿的原因和特点? 2 在临床上,引起全身性水肿最常见的原因分别为: 心力衰竭 肝硬化 肾病综合征及其他类型的肾脏病 月经前水肿及妊娠引起的水肿 注意水肿的原因,最常见的原因是心力衰竭,而不是肾脏病。如果因为水肿来看病,建议先看心内科门诊,这样从概率上来讲,看病更有效率。 下面,我们具体展开讲讲各种水肿和各自的特点: 心力衰竭 多种疾病可导致心力衰竭,比如:冠心病、高血压、心肌病、心脏瓣膜病及肺源性心脏病。 发生心力衰竭时,心脏无法行使正常泵血的功能,导致泵后的血管静脉压升高,在加上肾脏血液灌注不足导致的水钠潴留,就可能会出现腿部、腹部或肺部的水肿,严重的会诱发急性左心衰导致猝死。 发生心脏衰竭时,需要控制每天水分的摄入,大致的水分摄入量是昨天的尿量+500毫升,此外需要每天称量并记录自己的体重,病情加重的话,要及时去看心内科医生。 肝脏问题 肝硬化患者可以发生腹水,这是由于血液回流至病变肝脏变得异常“阻塞”,导致血管静脉压力增高,血管内的水分就会向其他部位行进转移,同样也会出现双下肢的水肿。 肾病综合症 肾病综合征的肾脏病变比较广泛,水肿的原因最主要的是水钠潴留,此外肾病综合征患者会有大量蛋白经过尿流失,致使短时间内血液中白蛋白浓度下降(造成低蛋白血症),让水分重新分布到了血管外的皮下组织和间隙,也会造成水肿。 水肿特点会表现为“晨重暮轻”,就是一觉醒来发现眼皮肿了,活动一天,一低头发现双下肢肿的厉害,通常用力按压5秒种,水肿的地方会出现一个坑,这叫作“凹陷性水肿”。如果水肿呈现上述特点,同时小便泡沫很多,要注意去肾内科查一个尿常规和肝肾功能。 腿部静脉的问题 正常情况下,静脉会将血液从身体远端的血液运送回心脏。但如果静脉瓣功能失常,静脉回流不畅,可造成小腿水肿。 此外如果腿部深静脉血栓形成,会阻塞血管,也会导致血流不畅,典型特点是出现单侧下肢的水肿。如果发现自己两个腿肿的粗细不一,需要高度警惕此病,这个时候需要查一下双下肢的血管彩超,就诊于血管外科。 甲状腺功能减退症 该病会导致组织间质的白蛋白和其他蛋白质的显著聚积引起黏液性水肿,又被称为“非凹陷性水肿”,特点是按不出坑来,这个时候需要抽血查一下甲状腺功能,应该就诊于内分泌科。 药物引发的水肿 某些药物通过增加肾脏水钠的重吸收诱发水肿,水肿算是药物的一个副作用吧,常见的比如: 钙通道阻滞剂类型的降压药:氨氯地平、硝苯地平等; 噻唑烷二酮类降糖药:吡格列酮、罗格列酮; 非甾体类抗炎药:布洛芬、西乐葆等; 用于治疗帕金森病和不安腿综合征的多巴胺受体激动剂:普拉克索; 还有某些口服避孕药也会引起水肿。 淋巴管梗阻(淋巴水肿) 淋巴管梗阻为水肿的一个不常见原因,最常见于因恶性肿瘤(如乳腺癌)行根治性淋巴结清扫术的患者中。 月经期前及怀孕 可发生手部、足部或面部的水肿。 长途旅行 旅行久坐的人群可能会发生小腿等部位的水肿。 生活中如何科学应对? 3 如果水肿可以找到明确的病因,医生一般根据病因,积极有效治疗原发病,水肿通常会有所改善。 此外,医生可能会建议你改变饮食以减少钠盐摄入;会应用利尿剂等药物来清除身体多余的水分;还可能建议你穿医用弹力袜,来减轻腿部水肿。 或者通过抬高腿部来减轻腿部水肿和不适感,比如白天建议抬腿一次30分钟、一日3~4次;晚上睡觉时双腿可以垫几个枕头来抬高以减轻水肿(注意腿部需要被抬高到心脏水平以上才会有效果)。 当然并非所有类型的水肿都需要治疗。例如,月经期前或孕期发生的水肿通常就不需要治疗。 生活中的小技巧 如何减轻长途飞行或长时间会议时腿部的水肿? 每1~2小时就起身四处走动一下,哪怕是上个洗手间。 旅行前不吸烟、不喝酒,可以多喝水,为上洗手间找个理由。 穿宽松舒适的裤子,不要过紧妨碍静脉的回流。 坐着的时候建议时常绷绷脚,或勾勾脚,时常弯曲膝盖,按摩放松一下腿部肌肉。 参考文献: 1.Clinical manifestations and evaluation of edema in adults.Uptodate,2019 2.Patient education: Edema (swelling).Uptodate,2019
概述 外周动脉疾病(Peripheral Artery Disease,PAD)是全身动脉硬化的一部分。 从解剖部位看,外周动脉疾病中30%累及髂动脉,70%累及股腘动脉及胫动脉,孤立的膝关节下病变约为15% 病变多样,治疗方式各异 股腘动脉病变的TASCⅡ分型 A型 · 单处狭窄,长度≤10cm ·单处闭塞,长度≤5cm B型 · 多处狭窄或闭塞病变,每处≤5cm ·单处狭窄或闭塞(长度≤15cm),未累及膝下腘动脉 ·单处或多处病变,胫动脉未受累并可用作旁路手术时的远端流出道 ·钙化严重的闭塞(≤5cm) ·单处腘动脉狭窄 C型 · 多处的狭窄或闭塞,总长度>15cm,伴或不伴有严重的钙化 ·两次腔内治疗后复发,仍需要治疗的狭窄和闭塞 D型 · 股总动脉和股浅动脉的慢性完全闭塞,>20cm且累及腘动脉 ·腘动脉和膝下三分支的慢性完全闭塞 股腘动脉硬化性疾病的治疗方法 动脉旁路术 血管腔内治疗: PTA: 普通球囊,药涂球囊,切割球囊,冷冻球囊;支架置入术。 PTA+支架置入 内膜下成形术 动脉斑块旋切术 股深动脉成形术 复合手术:开放+腔内 自体干细胞移植术。 股腘动脉硬化闭塞性病变常用方法的优缺点 动脉旁路术: 股腘动脉长段病变,尤其是TASC-C、D型病变,旁路手术仍然是首选治疗方法。 有自体静脉旁路术和人工血管旁路术两种 膝上旁路远期通畅率明显高于膝下旁路。 刘昌伟等认为人工血管膝上旁路转流术的2年通畅率可达或接近70%-80%,而膝下通畅率则很低,只有30%-40%, 腘动脉病变是影响旁路术远期通畅率的关键因素 股腘动脉硬化性病变常用方法 血管腔内治疗 PTA:普通球囊、药涂球囊、切割球囊 支架置入术 PTA+支架置入 内膜下血管成形术 腔内治疗 在股腘动脉,特别是膝下腘、胫动脉的腔内治疗一直是一个有争议的话题。由于下肢动脉硬化病变较广泛,远端动脉口径较细小,使支架置入的再狭窄和闭塞率较高。 就腘动脉而言,蒋俊豪认为,原则上,腘动脉硬化性病变是不适合行支架治疗的,在腔内治疗时,首先应尽力避免内膜下成形 股腘动脉硬化性病变常用方法的优缺点 PTA 普通球囊(UCB):再狭窄率和远期通畅率低,已是不争事实。 药涂球囊(DCB): 表面药物涂层可抑制平滑肌细胞增殖,抑制内膜增生及抗感染作用,从而预防再狭窄,再狭窄率和远期通畅率高于UCB。 DCB在冠脉支架内再狭窄中的治疗效果已得广泛认同。 DCB在FPA病变的治疗中也取的一定疗效,争议很大。 有学者认为DCB可作为治疗FPA支架内再狭窄的首选方法。 PTA 切割球囊 冷冻球囊 这二者疗效不理想、不确定。 PTA术后再狭窄原因 资料认为主要由血管弹性回缩、血管平滑肌细胞和血管内皮细胞增生、动脉粥样硬化所致,慢性炎症可诱发并促进上述病理变化。 其中血管弹性回缩应该是PTA术后再狭窄的主要原因。 而弹性回缩问题可以通过支架置入和腔内减容得到很好的解决。 DCB只是解决了次要矛盾 1. DCB联合机械性斑块切除术疗效比单纯DCB成形术或斑块旋切更好。 2. DCB治疗支架内再狭窄效果明显好于单纯DCB成形术治疗效果。 对被称为“支架禁区”的腘动脉而言,DCB疗效是有很限的 总体上看,腘动脉硬化性病变支架治疗的远期通常率不甚理想,腘动脉的弯曲和扭曲导致血流动力学变化以及支架断裂是重要原因。Scheinert D,Scheinert S,Sax J,et al. Prevalence and clinical impact of stent fractures after femoropopliteal stenting[J].J Am Coll Cardiol,2005,45(2):312-315 PTA+支架置入 目前普遍认为是膝上动脉短段闭塞的首选治疗 PTA和支架治疗股、腘动脉长段病变的效果比较差,故动脉旁路术仍是治疗股腘动脉闭塞的首选方法。王玉琦,下肢动脉硬化闭塞症的外科治疗问题,中华普通外科杂志 2003年4月第18卷第4期 (Chin J Gen Srug.April 2003,Vol,18,No.4) 动脉斑块旋切术 实现了管腔内减容 但切除不彻底,动脉硬化斑块仍然残存,并可能刺激血管平滑肌细胞和血管内皮细胞增生、慢性炎症反应等,易出现再次狭窄 Brodmann等研究发现,尽管DA即刻的管腔获得令人鼓舞,但是随访6个月中,DA后内膜增生较普通球囊明显,因此相当大一部分患者将需要对靶病变再次干预。 内膜下血管成形术(SIA) 一定程度上弥补了传统外科手术及单纯PTA的缺陷,提高了下肢长段动脉闭塞尤其是动脉旁路术后血管桥闭塞者的再通率,近期效果较好。 原则上,腘动脉硬化性病变是不适合行支架治疗的,在腔内治疗时,首先应尽力避免内膜下成形。 股深动脉成形术在PFA治疗中没有办法的办法 难缠的腘动脉病变 腘动脉硬化病变是影响膝下旁路术远期通畅率的关键因素 腘动脉硬化性病变是不适合行支架治疗的 腘动脉硬化性病变应尽力避免内膜下成形 DCB只是解决了次要矛盾,对被称为“支架禁区”的腘动脉病变而言,DCB疗效是有很限的 动脉斑块旋切术,靶血管再次干预率高 开放+腔内治疗,腘动脉病变的治疗仍然是影响远期通畅率的关键因素 在股腘动脉硬化性病变的外科治疗方式多元化时代,如何最大程度地改善患者的临床症状和提高远期通常率是当下追求的目标。 腘动脉病变的有效治疗在股腘动脉硬化性病变治疗中的重要地位 腘动脉解剖位置重要 现有主流治疗方法,包括开放和腔内手术,远期疗效都不理想 腘动脉解剖上的重要性 腘动脉是沟通膝上动脉和膝下动脉的咽喉要道; 通畅的腘动脉是膝上病变动脉的流出道; 又是膝下病变动脉的流入道 腘动脉硬化闭塞的治疗在股腘动脉硬化性病变治疗中的主要地位 在下肢动脉硬化闭塞性病变的腔内治疗中,如何提高腘动脉硬化闭塞性病变腔内治疗后的远期通常率是目前亟待解决的问题,而解剖学因素是影响远期通常率的重要原因之一。蒋俊豪,陈斌,董智慧,石赟等,腘动脉的解剖学特点与腘动脉硬化闭塞的腔内治疗。中华普通外科杂志2014年6月第29卷第6期(Chn J Gen Surg,June 2014,Vol.29,No.6) 内膜剥脱术 早在动脉代用品广泛使用以前,动脉内膜剥脱术因其操作简单、费用低廉等而很常用。 腘动脉脉内膜剥脱术可行性 一般认为,动脉内膜剥脱术使用于主髂、股腘等动脉的局限性病变。 不改变解剖结构,彻底清除了病变,实现了彻底的腔内减容。 可以避免与移植物可能相关的感染及降低多种晚期并发症。 参考颈动脉内膜剥脱术,远期通常率可期 腘动脉与颈动脉的相似处 口径接近 流速接近 扭转、弯曲幅度相似 颈动脉内膜剥脱术远期通畅率 据国外文献统计,术后50个月,ICA再狭窄率为2.5%,完全闭塞率为0.2% 腘动脉内膜剥脱术在股腘动脉硬化性病变中的可期作用 可彻底疏通腘动脉,使复杂的FPA病变转化为FA病变, 为FA病变腔内治疗提供良好的流出道,提高远期通畅率 可使膝下旁路术转变为膝上旁路术,提高远期通常率 病例一 王**,66岁,以“左小腿行走后 无力般疼痛2年余”为主诉入院。 跛行距离约100米。 患有抑郁症,既往肾盂肾炎病史 术前行双下肢动脉CTA如图 2017年08月26日全麻下行“腘动脉内膜剥脱术”. 术后第二天查房,足背动脉搏动良好 术后12月复查,左足背动脉搏动良好,左下肢活动无异常。复查彩超结果如图下图: 术后20个月随访病人,左下肢活动无异常。 病例二 ? 黄**,女,74岁,以“左下肢发凉伴行走后疼痛半年”为主诉入院。跛行距离约50米。 ? 既往脑梗15年,糖尿病15年,冠心病15年,坚持注射“胰岛素”,口服“阿司匹林,阿托伐他汀”。 ? 查体:左足皮温低,足背、胫后动脉搏动未触及。 ? 术前查双下肢动脉CTA如下图 2018年05月03日全麻下行“左侧腘动脉内膜剥脱+扩大成形术” 术后皮温可,足背、胫后动脉搏动(—),出院时跛行距离约1500米。 术后6个月门诊复查,诉患者跛行距离2500米,未行影像学检查。 术后11个月随访,正常步速一次行走距离月4000米。未行影像学检查。
建议下肢下肢动脉硬化闭塞(ASO)症患者使用他汀类药物降脂治疗。他汀类药物主要适用于血中总胆固醇及低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)增高为主的患者。他汀类药物对下列患者可以明确获益: 1. 确诊动脉硬化性心血管疾病的患者; 2. 原发性低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)升高大于或等于4.9mmol/L的患者; 3. 40-75岁的糖尿病患者,低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)在1.8-4.9mmol/L之间的患者; 4. 既无动脉粥样硬化性心血管疾病,也无糖尿病,但预期10年内动脉粥样硬化性心血管疾病风险高于7.5%的患者。 这时候应把低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)控制在2.6mmol/L以下。而对于缺血风险高的下肢动脉硬化闭塞(ASO)症患者,应控制低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)于1.8mmol/L以下。 对于低密度脂蛋白(LDL)正常、高密度脂蛋白(HDL)低、甘油三酯高的患者应服用纤维酸衍生物类,如博利脂、安妥明;或贝特类降脂药如非诺贝特、利贝特等。